中国网·滨海高新讯 5月13日，本报曾以《社区卫生站关停 居民大呼不便》为题，报道了本市一些社区医院相继关停的消息，连日来引起市民和有关部门的广泛关注。昨天记者从市社保中心获悉，就本市一些社区医院因医保违规被取消资质一事，违规医院负责人纷纷表示，接受医保管理部门的处理，积极整改。

　　为进一步遏制违规骗保行为的发生，市社保中心正式建立起医疗保险结算实时监控系统，全市所有定点医院、药店、参保人员在门诊、门特的医疗行为将实现“全透明”。

　　违规医院药店个人已经作出相应处理

　　四类骗保行为最突出 以物充药；以药串药；冒名就医；非医保项目篡改为医保项目及虚假申报

　　据了解，今年1月本市实施统筹城乡居民医疗保险制度，实现了城乡居民医疗保险全覆盖，基本医疗保险参保人员达到930余万人。医疗保险全覆盖使更多的老百姓得到了实惠，也对医疗保险各参与方的自律意识和诚信意识提出了更高要求。

　　市人力资源和社会保障局负责人接受记者采访时曾表示，本市在全国首推“城乡居民医疗险”，一个险种推得快，必然会形成矛盾的爆发期。本市在实际运行中发现，有些定点医院、定点零售药店及个别参保人员存在以物充药、以药串药、冒名就医、非医保项目篡改为医保项目及虚假申报等违规骗保行为，造成医疗保险基金流失，直接冲击本市医疗保险正常运行秩序，严重侵害了广大参保人员的利益。对此，市人力资源和社会保障局及时采取果断措施，依据本市医保有关规定，对违规的医院、药店和个人分别作出相应的处理，相关医院被停止医保资格。

　　医院整改重新认定达标恢复医保资格

　　部分区卫生行政部门表示 诚信医保将纳入各定点医疗机构日常管理

　　据了解，此次因违规被停止医保资格的医院中，很多医院都在积极整改，每个科室、每名医生都在自查问题，与医院签订诚信医保承诺书，将医生的医疗服务行为与工资、奖金、职称、提职、评优评模直接挂钩，并实行违规骗保“一票否决”制。有关部门还采取聘请人大代表、政协委员、驻区单位、社区居民等为诚信医保监督员的办法，监督医院及其工作人员的医疗行为、医保政策执行情况、窗口服务水平等。据悉，此次因违规被停止医保资格的医院在整改后将重新认定，符合要求的医院可以恢复其医保资格。

　　河东区、红桥区等卫生行政部门负责人表示，他们将尽快建立起医保诚信监督管理机制，将诚信医保纳入各定点医疗机构的日常管理，实现行业自律，建立起医保诚信监督的长效机制，为百姓提供优质的医疗服务。

　　医保违规·部门对策 门诊门特医疗行为“全透明”

　　据市社保中心工作人员介绍，今年他们将采取5项举措，通过加大稽核检查力度，实行群众举报奖励等方式，严控骗保行为，为医保基金再上“保险”。

　　这5项举措具体为：针对目前存在的医保严重违规问题，继续加大稽核检查力度，开展专项检查、突击检查，对于问题严重的医疗机构中断服务协议，取消服务资格，对于情节严重的违规骗保人员移送司法机关追究刑事责任；健全医保基金风险管理机制，抓住门诊就医频次、次均费用审核等关键业务节点，实现网上实时监控；加强基金结算管理，继续实行“零现金结算”制度，建立基金账户网上监控系统；加强日常监督，突出对关键风险环节的检查，规范业务经办；加大群众举报奖励力度，遏制侵害基金行为的发生。

　　另据了解，为进一步遏制违规骗保行为的发生，市社保中心已经建立起医疗保险结算实时监控系统，对刷卡结算的每笔医疗保险费用都将实现实时在线监控，全市所有定点医院、药店、参保人员，在门诊、门特的医疗行为将实现“全透明”。

　　患者医生“不诚信”媒体曝光

　　此外，为维护广大参保患者的合法权益，杜绝个别参保患者违规就医购药，本市医保诚信体系对参保患者实施严格管理，建立不诚信参保患者处罚制度。要求参保患者应严格执行医疗保险有关政策规定，自觉遵守定点医疗机构、定点零售药店关于参保人员就医购药的有关要求，就医时应主动出示参保证件，不得向医务人员提出不合理要求。

　　特别明确，参保人员有下列行为之一的，视为不诚信：冒用他人参保证件看病购药或将本人的参保证件借给他人使用；隐瞒、编造病史，篡改诊疗凭证；参保人员或参保人员与执业医师（药师）共同采取报销票据作假、处方作假等方式骗取医疗保险待遇；转卖通过医疗保险基金报销的药品，谋取不当利益，造成医疗保险基金损失。

　　参保人员有不诚信行为的，列入黑名单管理，实行重点跟踪监控，除对违规骗取的医疗保险基金予以追回外，还将视违规情节给予停止半年到一年享受医疗保险待遇的处罚，并在媒体上曝光，情节严重的还将追究相关法律责任。

　　医保违规·纵深分析

　　医保已成本市医院“经济支柱”

　　据市人力资源和社会保障局负责人介绍，天津有着自己的医疗特点，相对于北京、上海，天津的医生资源少，没有形成外地看病集中群。因此，天津医院的主体还是靠本地医保“养活”，医保对医院的经济利益起着非常关键的作用，医保已经成为本市医院的“经济支柱”。

　　除此之外，今年卫生部门又出台了许多政策，包括药品零差价等，医院利润在减小，许多医保违规行为就在这样的情况下产生了。

　　在日前召开的医疗保险诚信监督工作座谈会上，空军水上村医院和北辰北门医院负责人表示，受到处理后，给医院的经济效益、社会效益都带来了严重的影响。河东区大直沽街社区卫生服务中心和红桥区西于庄街社区卫生服务中心负责人表示，作为社区卫生服务中心，承担着社区公共卫生医疗服务职能，由于平时不重视医保工作，出现了医保违规行为，不能正常为社区居民提供医保服务，给社区居民看病就医造成了困难。这次违规让他们认识到，只有诚信医疗，才能为广大的社区居民提供更便捷更优质的医疗服务，才能不断发展壮大自己。（侯砚 冯兆君 曲颖）