去年11月27日，儿童医院挂号处。资料图片 李飞 摄
中国网·滨海高新讯 从8月1日起，北京市将启动医保付费制度改革，开始按病种付费。昨日下午，北京市召开按病种付费启动会议，6家医院成为首批试点医院，108个常见病组列入按病种付费项目。北京市也成为国内首个启动医保付费改革的城市。
首批确定108种病组
北京市人力资源和社会保障局副巡视员张大发介绍，按病种分组(DRGs)付费，指根据患者年龄、疾病诊断、合并症并发症、治疗方式、病症严重程度以及疗效等多种因素，将诊断相近、治疗手段相近、医疗费用相近的住院患者，分入若干病组，然后以定额付费方式结算医保费用。
目前临床中约有2万多种诊断，2000多种手术操作。北京市医保付费改革将这些类别分出了650个病组。8月起首批将试点108个病组，其中包括了2003个疾病诊断和1873个手术项目，基本囊括了目前的常见病、多发病。
覆盖全市医保人员
此次医保付费制度改革覆盖北京市医疗参保人员。
实行按病种分组(DRGs)付费后，参保人员就诊流程不变，医保报销范围不变，参保人员仍然按照现行的住院费用结算方式，持卡就医、实时结算。
6家医院成为首批试点医院，分别为：北京大学第三医院、北京大学人民医院、友谊医院、朝阳医院、宣武医院、天坛医院。参保人员在这6家医院看病时，支付医疗费按照病种付费。
定额为上一年平均费用
实施按病种付费后，每个病组都会确定一个定额标准。定额标准为上一年同一病组的社会平均医疗费用。即2010年北京市医保定点三级医院诊治同一病种分组的医保患者时，实际发生的符合医保报销的费用，以此确定该病种分组的定额支付标准。
例如：108个病组中，“其他开颅术，伴重要合并症及伴随病”，通过测算，确定的定额支付标准为54943元。
超过定额个人无需支付
参加城镇职工医保和城镇居民医保的人员，按定额支付标准付费，费用由参保人员和医保基金共同支付。参保人员需支付的费用包括：住院起付线以下费用、封顶线以上费用、起付线与封顶线之间需要个人按比例负担的费用。定额标准与参保人员支付费用的差额部分，由医疗保险基金支付，超过标准部分，将无需由患者负担。
自费费用不能高于上年水平
张大发介绍，为防止增加参保人员负担，试点医院在108个病种组诊疗过程中，要严格控制使用自费药品和自费诊疗项目(医用耗材)，自费比例不应高于试点医院上年同期水平。如当年自费比例高于上年同期水平，超过部分，在年底结算时医保基金将同比扣减。
■ 名词解释
按病种分组(DRGs)付费，是一种打包付费制度，也是国际公认的较为科学合理的医疗费用支付方式。目前，美国、德国、澳大利亚等30多个国家和地区采用这种付费方式。按病种分组(DRGs)付费主要是根据患者年龄、疾病诊断、合并症并发症、治疗方式、病症严重程度以及疗效等多种因素，将诊断相近、治疗手段相近、医疗费用相近的住院患者，分入若干病组予以定额付费。
■ 背景
“医保付费改革迫在眉睫”
北京市人力资源和社会保障局副局长孙彦介绍，全市医保基金支出过快增长。目前，医保主要实行按项目付费，这种方式刺激了医疗消费，一些医院出现了多开药、多检查、大处方等“过度”医疗服务行为。医疗资源的浪费，医疗费用的不合理增长，也成为市民看病贵的重要原因之一。在这一背景下，医保付费方式改革迫在眉睫。
国务院和人社部已经出台了实行医疗保险付费方式改革的要求，提出要积极探索按病种付费、按人头付费以及按总额预付，抑制医疗费用不合理上涨。北京市启动医保付费方式改革，实行按病种分组(DRGs)付费，也是落地政策。
■ 焦点解读
患者医院保险三方受益
【参保人员】 费用负担减轻
市卫生局副局长邓小虹介绍，实行按病种分组付费后，参保病人可减轻医药费负担。
一是，参保人员使用《药品目录》内的药品，不再区分甲类药品和乙类药品，均按甲类药品纳入报销范围；使用医保报销范围内的诊疗项目，也不再区分甲、乙类，均按甲类项目纳入报销范围，个人不再承担先行负担部分。
二是，患者实际治疗费用低于定额标准的，参保人按实际发生的费用支付个人负担的部分，不增加个人负担。
三是，按病种定额付费，实际医疗费用超过定额以上部分，患者个人不用负担。
【试点医院】 诊疗更加规范
市卫生局副局长邓小虹介绍，医院不得不转变服务模式和管理理念，医院有了加强内部管理，合理利用卫生资源的动力。可以减少多开药、多检查、大处方等“过度”服务，克服“以药养医”带来的弊端，控制医疗成本。
【医疗保险】 医保费用可控
对于医疗保险来说，实行按病种付费，等于建立了医保费用支出的约束机制，无论是医院还是患者本身都不能过度医疗，这样就能够保持医保费用适度增长，保障医保基金安全，确保医疗保险制度平稳运行，可持续发展。
■ 声音
社保部门要防止“质量换费用”
人力资源和社会保障部副部长 胡晓义：在实施按病种付费时，人力社保部门要做好机制转换。人力社保部门提高社保经办机构和医疗机构的谈判协商能力，控制诊疗成本。
实施按病种付费之后，要从控制医疗环节的费用向提高医疗质量转型。在控制费用的同时，完善监管考核机制，防止出现以降低医疗质量换取费用控制的现象。
付费改革让医院“做减法”
卫生部副部长 马晓伟：我国医疗卫生体制改革已经进入深水区，只能进不能退！医保支付方式改革是我国医改的重要环节，在北京市率先取得突破具有重要意义。
医改付费方式改革是大势所趋，就是要倒逼着医院控制诊疗费用，提高诊疗质量。以前医院诊疗是向外使劲儿，努力做加法，故意制造过度医疗。付费方式改革，就是要让医院往里使劲儿，努力做减法，最终控制诊疗成本、减轻人民的医疗负担，提高医疗质量。
采写/本报记者 韩宇明
市卫生局病例库防“大病当小病治”
本报讯 按病种付费控制了医院的诊疗费用，但会不会因此影响诊疗质量？比如医院通过串换病种、分解住院等行为减少服务。
还有人担心按病种付费之后，医院会不会刻意压缩诊疗服务，把大病治成小病。
对此，北京市卫生局副局长邓小虹介绍，卫生系统自2002就开始按照病例首页信息建立起了数据库。比如说，这个医院之前的重症比例是20%，现在却下降了，那么卫生部门就会根据系统信息随时监控，以此防范可能出现的降低诊疗质量的情况。
北京市人力资源和社会保障局副巡视员张大发介绍，按照国际惯例，确实可能出现影响诊疗质量的情况。张大发说，各试点医院将对试行组疾病制定临床路径，并报北京市卫生行政部门确认。医保定点服务协议也将补充按病种付费的事项，明确职责和权益。要求医院严格规范医疗服务行为，保证医疗安全和质量。严格执行患者入院和出院标准及诊疗常规，严格按照相关要求填写病案首页，如实上报诊疗信息；不得拒收、推诿危重患者。如定点医院违反医疗常规及医疗保险有关规定的，所发生的医疗费用医保基金将不予支付，并将按照有关规定进行行业通报、严肃处理。
■ 个案
人民医院
190余项医疗服务可监测评估
作为首批试点医院之一，北京大学人民医院2009年就开始试点筹备按病种付费工作。该院院长王杉昨日介绍，按病种付费给医院带来了制约和激励机制，也促使医生避免过度医疗。
比如说阑尾炎，以前八九十岁的老人患了阑尾炎，很多医院并不愿收治，因为按照现行的单项付费方式，这类病种只能报销三四千元，但是老年人做阑尾炎手术可能会有很多并发症，实际花费是可报销费用的两倍甚至三倍。实行按病种付费后，这种情况就被纳入了高一级别的病种，其定额支付标准会高很多，医院当然不会拒绝收治，而且会欢迎这样的患者前来治病。
王杉说，按病种付费，医生的处方、医嘱都登记在一个系统，更改要填写变异原因，并严格审查，190多项医疗服务可进行监测评估。随着医院绩效考核的推进，医院效益和医生收入已逐步和医疗药品费用脱钩。
■ 追访
按病种付费有什么变化？
市人力资源和社会保障局副巡视员张大发介绍，之前的单病种付费，选择的疾病相对单纯，对复杂病的处理相对简单，如阑尾炎、白内障等，目前北京市共实行了19种；而按病种分组付费则几乎把全部疾病都分入到了不同的组进行管理，覆盖全面，更为科学。
自费项目怎么结算？
北京市卫生局副局长邓小虹介绍，如果确实有条件，市民就医时可在医保范围之外选择服务，比如说选择更好的病床，选择更贵的药物等，但是要与医院有相关协议，本人能够承受，超出医保范围之外的这些费用需要自理。
“我们不鼓励市民过度医疗。”邓小虹坦言，医疗保障只保障基本医疗，所分类的病组，提供的医疗服务能够保障市民的基本医疗。过去这些年，不管是医方还是患方可能都有过度医疗的惯性，这种观念也需要慢慢改变。
定额标准是否会调整？
张大发介绍，按病种付费将采取动态化的管理，其定额标准不会一定终生，会根据北京市医疗市场发展以及医保基金的承受能力等多方面因素，定期或不定期调整。张大发提醒，市民可致电北京市人力社保局12333咨询热线，了解相关政策。
