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天津实时医保监控“无盲区” 20分钟揪出骗保者
中国网滨海高新:www.022china.com  时间: 2011-12-16 11:49:22 

  中国网·滨海高新讯 通过一台电脑就可对参保患者刷卡结算的每笔医疗保险费用实现“无盲区”实时在线监控;通过一根网线就可对全市所有定点医院、药店、参保人员在门诊、门诊特殊病应诊、开药、取药等医疗行为一目了然;对违规骗保行为从发现到停止刷卡结算只需20分钟……昨天,本市医疗保险结算实时监控系统首次对媒体开放,高科技手段在医疗保险运行秩序维护中的应用让记者们大开眼界。据了解,本市已建立完善的医疗保险结算实时监控信息系统,可实现第一时间发现违规骗保行为,第一时间锁定证据,为老百姓“治病救命钱”安上“电子保护眼”。

  无盲区监控就医全透明

  “我们这个实时监控系统是根据参保患者在一段时间内的就诊次数、医生开具的用药剂量以及患者在一段时间内花费的治疗费用等多个条件,初步判定参保患者或医生是否有骗保的违规行为。”在实时监控系统的操作平台上,工作人员打开系统页面,一边操作一边介绍。记者在电脑上看到,每一个参保人员的应诊情况、购买的药品名称、数量、购药的间隔时间、每日产生费用等刷卡明细全部可实时查询到。

  “你看现在页面上显示的这个参保人患有糖尿病,他的医师在75天内开出的阿卡波糖片可以正常服用425天,远远超出了正常药量,存在违规嫌疑。我们会把这个参保人列入重点监护区域,经过进一步的数据分析再做判断。”据介绍,实时监控系统设置了十条警戒线,也就是基础性筛选条件。在机房前端的投影仪上,显示出绿色的“重点监护区”、黄色的“数据分析区”和红色的“停卡处理区”,构成了整个监控系统的“红绿灯”:一旦符合系统设定的条件,这个参保患者或医生就会被“锁定”。接下来他所发生的每一笔诊疗费用,医生开具的每一个处方都会在实时监控中显示出来。医保稽核人员随后将进行数据筛查、异常排查、历史数据分析等,发现、跟踪、查处医保违规行为,重点围绕倒卖药品、以物充药、以药串药、冒名就医、虚开医保费用、虚假登记门诊特殊病骗取基金等违规骗保行为进行重点筛查。如果最终确定这个参保患者或是医院医生存在违规行为,稽核人员将进行约谈,对情节严重的配合公安机关依法查处。

  据介绍,实时监控系统还和医保定点医院、医师、定点药店、药师直接相连,一旦发现存在超量开药、重复开药、虚假申报、过度服务等违规行为,将在第一时间向相关医师、医院和药师、药店发放暂停医保服务的通知,依法做出相应处罚。今年以来,通过发现参保人员就医购药异常数据信息,对4905名违规参保人员进行了停卡处理,暂停了236名医师(药师)为参保人员服务资格,有效遏制了违规骗保行为。

  违规者将被停卡除名

  为了从根本上管好百姓的“救命钱”, 今年出台了《天津市基本医疗保险就医诊疗监督管理办法》,明确规定:参保人员就医、购药违规,医保经办机构不但要依法追回医保资金,还要停止其“刷卡”看病及报销资格,同时列入不诚信黑名单。情况特别严重的,还将进一步追究违规责任人的法律责任。

  定点医疗机构及其工作人员、定点零售药店发生违规,医保经办机构可以依据情节轻重中止协议,中止期限为3到12个月,并追回骗取的医保资金。定点服务机构执业医师(药师)违反规定情节严重的,医保经办机构可以随时中止其为参保人员提供医疗服务的资格,追回违规骗取的医保资金,限期整改;情节特别严重的,将从医保服务医师(药师)名录中予以剔除,取消其为医保参保患者提供医疗服务的资格。(记者 廖晨霞)

 
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文章来源: 天津日报 责任编辑: 欣闻
 
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