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北京市医保信息监督审核系统正式建成
中国网滨海高新:www.022china.com  时间: 2011-09-07 09:58:31 
    中国网·滨海高新讯 医院私留社保卡、替换诊疗项目等最新的骗保招数都将得到医保“电子眼”实时监控。记者昨天(5日)从市人社局获悉,本市医保信息监督审核系统已正式建成,个人就医记录将被分析和筛查。同时,首次总结并公布出四大骗保招数。

    据了解,新建成的医保信息监督审核系统可以精确分析个人的就医数据,包括在哪家医院就医、就医频次、看的什么病、开的什么药、哪个医生开的处方,处方中药品数量和结算金额等。同时,还有专人对异常数据进行重点筛查,并交由监察部门进一步核查。

    另外,如发现任何涉及骗保行为的医疗机构,均可举报。按规定,对单位造成社会保险基金损失的举报,按涉及金额的1%进行奖励;对个人造成社会保险基金损失的举报,按涉及金额的10%进行奖励;最高奖励5000元。

    目前,本市已对4家定点医院和1家药店取消医保定点资格;17家定点医疗机构予以黄牌警示,20名医师被作为“不信任医师”记入北京市医疗保险医师诚信系统,自处理决定发布之日起三年内,开出的处方医疗保险不予报销。另外,还有111名参保人员因涉嫌骗保被停止使用社保卡。

    >>四大骗保招数

    人社部门通过监督审核记录发现,四大骗保招数最为突出。

    1.私留社保卡,分批上传虚报诊疗费。如有医院对患者谎称1000元以上费用不能用社保卡一次性结算,借机留置患者的社保卡,然后将患者一次就医发生的费用分批次上传。这样,每次上传都增加了一个就诊人次,既获得大量虚报的诊疗费,又降低了医院的次均费用,以此躲避医保部门的监管。

    2.勾结保健品公司,代刷卡替换报销药。如某家医院与某保健品公司勾结,由保健品公司在报纸上登广告,宣称该保健品不仅能报销,而且工作人员还送药上门。

    3.空挂床位,“住院病人”却在单位上班。如一家定点医院有两名患有前列腺炎的参保人在该院住院,分别已经住院28天和26天。再核实其单位考勤记录后又发现,两名患者在“住院期间”居然分别有23天和11天都在单位上班。这说明,他们根本没有住院治疗,而医院却私自为其办理住院,还申报了医疗费,骗取大量医保基金。

    4.替换诊疗项目。如某中医药研究所将自费的足疗项目替换为可医保报销的电热针灸、药罐疗法、按摩、中药泡洗、足底反射治疗等项目,原本20多元的治疗项目被提高到六七十元。但就因为可以报销,所以吸引了众多的参保人前去享受这“便宜”的足疗。

    >>骗保处罚办法

    重复超量取药的参保人,经办机构在已开出的药品正常服用期内,如果再开这些药,基金不予报销;

    个人发生骗保行为的,将处以个人骗保基金额度的1倍以上、3倍以下罚款等;

    定点医院有重复超量开药等违规行为,基金也不予支付。还将对违规医院通报批评、黄牌警示、取消定点资格等行政处理,情节严重的通过媒体进行曝光,对医生也将给予一定处罚。

 
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文章来源: 京华时报 责任编辑: 小兮
 
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